خواهشمند است قبل از تکمیل اطلاعات به نکات زیر توجه فرمایید

  1. به سوالات به صورت دقیق پاسخ داده و از پاسخ¬های کلی اجتناب فرمایید.
  2.  پس از بررسی درخواست اولیه توسط کارشناسان صندوق فرم تکمیلی جهت دریافت داده ها و لیست مدارک موردنیاز درخواست از طرف صندوق برای متقاضی ارسال می گردد.
  3. تکمیل این فرم جهت دریافت اطلاعات اولیه و امکانسنجی اولیه درخواست می باشد و فرآیند ارزیابی نهایی صندوق پس از تایید درخواست اولیه، دریافت اطلاعات تکمیلی متقاضی و خدمات مورد درخواست و درصورت نیاز بازدید حضوری می باشد.
  4. با توجه به نوع درخواست کار برگ مرتبط ارسال و مدارک تکمیلی از متقاضی دریافت خواهد شد.
  5. درصورتیکه ترازنامه، اظهارنامه و صورت های مالی حسابرسی شده دارید یا حق بیمه پرداخت می نمایید جهت تکمیل این فرم نیاز است داده های آنها را در دسترس داشته باشید.
  6. متقاضی تکمیل کننده و ارسال کننده فرم پس از مطالعه و آگاهی کامل نسبت به شرایط و ضوابط صندوق پژوهش و فن‌آوری صنایع خلاق و درخواست خود اقدام به تکمیل و ارسال اطلاعات، اسناد و مدارک مربوطه و فرم حاضر نموده‌ است و صحت موارد تکمیل شده را تأیید و تضمین می‌نماید و در مراحل آتی اسناد و مدارک تایید کننده موارد ثبت شده را ارائه خواهد کرد؛ در صورت کشف عدم صحت، ارائه اطلاعات نادرست یا وجود تناقض در این امور، مسئولیت را پذیرفته و حق هرگونه اعتراض، ادعا یا طرح دعوا در این خصوص را از خویش و شرکت سلب می نماید.

1) مشخصات متقاضی

2) نوع درخواست

تسهیلات (وام)

خدمات مالی

سرمایه گذاری

سایر

آیا برای درخواست خود پروپوزال یا امکانسنجی اقتصادی، بازار، فنی و اجرایی یا طرح/ تحلیل کسب و کار یا ارائه جذب سرمایه موجود است؟

3) مبلغ یا ارزش مورد درخواست: (ریال)

4) سهامداران (مطابق با آخرين تغييرات سهامداران،  اعضاي هيأت مديره و مدير عامل)

نام شخص/ شرکت

کد ملی / شناسه‌ ملی

درصد سهام

5) معرفی اجمالی شرکت،سوابق و فعالیت های آن

6) شرح مختصر از هدف از دریافت تسهیلات و خدمات مالی مورد نظر متقاضی

7) معرفی اجمالی طرح، محصول، پروژه اصلی

8) مشخصات محصولات/ خدمات اصلی شرکت

ردیف

نام محصول/خدمت

ویژگی ها، مشخصات، دامنه و کاربرد اصلی و  محصول/خدمت

ظرفیت تولید، عرضه، ارائه خدمات حال حاضر (سالیانه)

وضعیت

مجوز معاونت علمی

1

2

3

4

10) ضمانت های قابل ارائه توسط متقاضی برای دریافت تسهیلات و خدمات

11) نمایه کلی وضعیت مالی متقاضی

مجموع تسهیلات جاری اخذ شده از سایر نهاد­های مالی

مجموع ضمانتنامه های جاری اخذ شده از سایر نهاد­های مالی

مجموع قراردادهای جاری فروش یا خدمات شرکت

تعداد کل

مبلغ کل (ریال)

مبلغ مانده قابل پرداخت تسهیلات یا قراردادها (ریال)

توضیحات

موجودی نقد و بانک: (ریال)

جمع بدهی‌های جاری: (ریال)

سرمایه‌گذاری‌های کوتاه‌ مدت: (ریال)

جمع کل بدهی‌ها: (ریال)

مجموع دارایی جاری: (ریال)

جمع حقوق صاحبان سهام: (ریال)

مجموع دارایی ثابت: (ریال)

جمع کل بدهی‌ها و حقوق صاحبان سهام: (ریال)

مجموع سود ناخالص: (ریال)

مجموع سود خالص: (ریال)

مجموع سود عملیاتی: (ریال)

مجموع سود و زیان انباشته: (ریال)

مبلغ آخرین بیمه پرداختی (ریال)

مجموع مبلغ سه ماهه آخر بیمه پرداختی (ریال)

ارسال طرح یا درخواست